Hospicjum Świętego Franciszka w Katowicach

REJESTRACJA PACJENTA

(hospicjum domowe)

Uwaga!
W związku z aktualną sytuacją epidemiologiczną rejestracja pacjentów, do odwołania, odbywa się telefonicznie.

Rejestracja jest czynna:

- od poniedziałku do piątku w godz. 9:00 - 18:00

DOKUMENTY konieczne do REJESTRACJI:

- skierowanie do hospicjum domowego wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarza rodzinnego),
- dowód osobisty,
- inny dokument potwierdzający ubezpieczenie pacjenta (np. legitymacja emeryta/rencisty ZUS),
- wypisy ze szpitala, w szczególności z ostatniego pobytu w szpitalu.

Informacja: w trakcie telefonicznej rejestracji chorego, zgłaszający powinien mieć komplet dokumentów wymienionych powyżej. Będą one szczególnie potrzebne podczas I-szej wizyty kwalifikującej pacjenta do opieki Hospicjum domowego.

Telefon kontaktowy:

alt(32) 251 70 32

Opieka nad pacjentem i jego rodziną w domu, tam gdzie czują się najbezpieczniej.
Opiekę sprawuje zespół: lekarz, pielęgniarka, psycholog, kapelan, rehabilitant, w szczególnie uzasadnionych sytuacjach -wolontariusz niemedyczny.
Chory ma kontakt z zespołem wyjazdowym 24h.
Chorym, będącym pod opieką naszego Hospicjum, wypożyczamy nieodpłatnie sprzęt medyczny (informacja przez biuro).

Karta zgłoszenia do opieki (nie jest to skierowanie)

karta zgłoszenia do opieki.pdf karta zgłoszenia do opieki

 

KARTA ZGŁOSZENIA DO OPIEKI - HOSPICJUM ŚW. FRANCISZKA

NR KSIĘGI GŁÓWNEJ:

Data zgłoszenia:............

DANE CHOREGO: PESEL: ..........

1. Imię i nazwisko: .............. telefon:..............

2. Drugie imię: .............. 3. Nazwisko rodowe:..............

4. Adres zamieszkania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......

5. Miejsce urodzenia: .........

6. Osoba opiekująca się: ..............telefon:..............

7. Numery telefonów: .........

8. Z kim chory zamieszkuje (stosunek rodzinny do chorego): ........

9. Rodzaj choroby nowotworowej (w języku polskim, kod ICD-10): ...........

10. Ewentualne przerzuty: ...........

11. Choroby towarzyszące: ...........

12. Czy chory porusza się samodzielnie? TAK \ SŁABO \ NIE ...........

13. Czy przyjmuje leki przeciwbólowe? TAK \ NIE (jakie?) ...........

14. Czy w chwili zgłoszenia ból jest opanowany? TAK \ SŁABO \ NIE .........

15. Skala bólu 0-10: (0 brak bólu, 10 ból niewyobrażalnie silny) ...........

16. Stan chorego w chwili złoszenia: DOBRY \ POGARSZAJĄCY SIĘ \ CIĘŻKI ...........

17. Dolegliwości towarzyszące chorobie nowotworowej: duszności TAK \ NIE, wymioty TAK \ NIE, odleżyny TAK \ NIE, inne: ...........

18. Czy chory wie o chorobie? TAK \ NIE .............

19. Czy wyraził zgodę na opiekę hospicyjną? TAK \ NIE ..........

20. Czy chory korzysta z usług innego hospicjum, zakładu opiekuńczo-medycznego, opieki długoterminowej, rehabilitacyjnej: NIE \ TAK (nazwa) ..........

21. Informacja dotycząca skierowania (przez kogo wydane, numer): .......

22. TYTUŁ ubezpieczenia: emeryt, renta rodzinna, renta pracownicza, MOPS (zasiłek), Urząd Pracy (zasiłek dla bezrobotnego), inne ..........

DANE DOTYCZĄCE OPIEKUNA:

1. Imię i nazwisko: .......

2. Data urodzenia: .......

3. Adres z kodem pocztowym: .......

4. Stosunek rodzinny do chorego: .........

UWAGI: ................................

OPIEKA HOSPICYJNA to opieka zespołowa świadczona przez: lekarza, pielęgniarkę/pielęgniarza, rehabilitanta, wolontariuszy niemedycznych, psychologa oraz kapelana* (tylko w przypadku, gdy chory wyrazi na to zgodę).

1. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: .................

DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA PACJENTA:

1. Seria i nr dowodu osobistego: .......

2. Inny dokument potw. ubezpi.:

Organ wydający: .......

Numer dokumentu: .........

Data wystawienia dokumentu: .........

Przekaż darowiznę

Konto Hospicjum

PKO BP SA III O/KATOWICE:

36 1020 2313 0000 3302 0020 4057

pomoc
facebook