Hospicjum Świętego Franciszka w Katowicach

REJESTRACJA PACJENTA

(hospicjum domowe)

odbywa się wyłącznie w SIEDZIBIE HOSPICJUM ŚW. FRANCISZKA przy ul. Sienkiewicza 36 w Katowicach.

Rejestracja jest czynna:

- od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 - 18:00

DOKUMENTY konieczne do REJESTRACJI:

- skierowanie do hospicjum domowego wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarza rodzinnego),
- karta ubezpieczenia zdrowotnego NFZ - karta czipowa,
- dowód osobisty,
- inny dokument potwierdzający ubezpieczenie pacjenta (np. legitymacja emeryta/rencisty ZUS),
- wypisy ze szpitala, w szczególności z ostatniego pobytu w szpitalu.

Informacja: rejestracja pacjentów nie będzie dokonywana, gdy zgłaszający nie przedstawi kompletu dokumentów.

Telefon kontaktowy:

alt(32) 251 70 32

Opieka nad pacjentem i jego rodziną w domu, tam gdzie czują się najbezpieczniej.
Opiekę sprawuje zespół -lekarz, pielęgniarka,psycholog, kapelan, rehabilitant, wolontariusz niemedyczny.
Chory ma kontakt z zespołem wyjazdowym 24h.
Wypożyczamy chorym nieodpłatnie sprzęt medyczny.

Karta zgłoszenia do opieki

karta zgłoszenia do opieki.pdf karta zgłoszenia do opieki

 

KARTA ZGŁOSZENIA DO OPIEKI Data ............

DANE CHOREGO: PESEL: ..........

1. Imię i nazwisko: ..............

2. Adres zameldowania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......

3. Adres zamieszkania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......

4. Numer telefonu: .........

5. Z kim chory zamieszkuje (stosunek rodzinny do chorego): ........

6. Rodzaj choroby nowotworowej(w języku polskim): ...........

7. Ewentualne przerzuty: ...........

8. Czy chory wie o chorobie? Tak \ Nie .............

9. Czy wyraził zgodę na opiekę hospicyjną? Tak \ Nie ..........

10. Czy chory porusza się samodzielnie? Tak \ Słabo \ Nie ..............

11. Czy przyjmuje leki przeciwbólowe? Tak \ Nie (jakie?) ............

12. Czy w chwili zgłoszenia ból jest opanowany? Tak \ Słabo \ Nie .........

13. Inne dolegliwości chorego: ..........

14. Czy chory korzysta z usług innego hospicjum lub zakładu opiekuńczo-medycznego z „pielęgniarką długoterminową”? Tak \ Nie ..........

15. Nazwa i adres z kodem poradni rodzinnej chorego: .......

16. TYTUŁ ubezpieczenia: emeryt ,renta rodzinną, pracownicza, MOPS (zasiłek), Urząd Pracy (zasiłek dla bezrobotnego), inne ..........

17. Czy chory ma skierowanie do Hospicjum i przez kogo wydane? .........

DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJĄCEGO:

1. Imię i nazwisko: .......

2. Adres z kodem pocztowym: .......

3. Telefony: .......

4. Stosunek rodzinny do chorego: .........

OPIEKA HOSPICYJNA to opieka zespołowa świadczona przez: lekarza, pielęgniarkę/pielęgniarza, rehabilitanta, wolontariuszy niemedycznych, psychologa oraz kapelana* (tylko w przypadku, gdy chory wyrazi na to zgodę).

Wityty kapelana Tak \ Nie .............

Przekaż darowiznę

Konto Hospicjum

PKO BP SA III O/KATOWICE:

36 1020 2313 0000 3302 0020 4057

pomoc
facebook