Hospicjum Świętego Franciszka w Katowicach

REJESTRACJA PACJENTA

(hospicjum domowe)

odbywa się wyłącznie w SIEDZIBIE HOSPICJUM ŚW. FRANCISZKA przy ul. Sienkiewicza 36 w Katowicach.

Rejestracja jest czynna:

- od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 - 18:00

DOKUMENTY konieczne do REJESTRACJI:

- skierowanie do hospicjum domowego wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarza rodzinnego),
- karta ubezpieczenia zdrowotnego NFZ - karta czipowa,
- dowód osobisty,
- inny dokument potwierdzający ubezpieczenie pacjenta (np. legitymacja emeryta/rencisty ZUS),
- wypisy ze szpitala, w szczególności z ostatniego pobytu w szpitalu.

Informacja: rejestracja pacjentów nie będzie dokonywana, gdy zgłaszający nie przedstawi kompletu dokumentów.

Telefon kontaktowy:

alt(32) 251 70 32

Opieka nad pacjentem i jego rodziną w domu, tam gdzie czują się najbezpieczniej.
Opiekę sprawuje zespół -lekarz, pielęgniarka,psycholog, kapelan, rehabilitant, wolontariusz niemedyczny.
Chory ma kontakt z zespołem wyjazdowym 24h.
Wypożyczamy chorym nieodpłatnie sprzęt medyczny.

Karta zgłoszenia do opieki

karta zgłoszenia do opieki.pdf karta zgłoszenia do opieki

 

KARTA ZGŁOSZENIA DO OPIEKI HOSPICJUM ŚW. FRANCISZKA

Data zgłoszenia:............

DANE CHOREGO: PESEL: ..........

1. Imię i nazwisko: ..............telefon:..............

2. Adres zameldowania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......

3. Adres zamieszkania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......

4. Osoba opiekująca się: ..............telefon:..............

5. Numery telefonów: .........

6. Z kim chory zamieszkuje (stosunek rodzinny do chorego): ........

7. Rodzaj choroby nowotworowej(w języku polskim, kod ICD-10): ...........

8. Ewentualne przerzuty: ...........

9. Choroby towarzyszące: ...........

10. Czy chory porusza się samodzielnie? TAK \ SŁABO \ NIE ...........

11. Czy przyjmuje leki przeciwbólowe? TAK \ NIE (jakie?) ...........

12. Czy w chwili zgłoszenia ból jest opanowany? TAK \ SŁABO \ NIE .........

13. Skala bólu 0 -10 :(0 brak bólu, 10 ból niewyobrażalnie silny) ...........

14. Stan chorego w chwili złoszenia: DOBRY \ POGARSZAJĄCY SIĘ \ CIĘŻKI ...........

15. Dolegliwości towarzyszące chorobie nowotworowej : duszności TAK \ NIE, wymioty TAK \ NIE, odleżyny TAK \ NIE, inne: ...........

16. Czy chory wie o chorobie? TAK \ NIE .............

17. Czy wyraził zgodę na opiekę hospicyjną? TAK \ NIE ..........

18. Czy chory korzysta z usług innego hospicjum, zakładu opiekuńczo-medycznego, opieki długoterminowej: NIE \ TAK (nazwa) ..........

19. Nazwa i adres poradni rodzinnej chorego: .......

20. Czy chory ma skierowanie do Hospicjum i przez kogo wydane? .........

21. TYTUŁ ubezpieczenia: emeryt, renta rodzinna, renta pracownicza, MOPS (zasiłek), Urząd Pracy (zasiłek dla bezrobotnego), inne ..........

DANE DOTYCZĄCE OPIEKUNA:

1. Imię i nazwisko: .......

2. Adres z kodem pocztowym: .......

4. Stosunek rodzinny do chorego: .........

UWAGI: ................................

OPIEKA HOSPICYJNA to opieka zespołowa świadczona przez: lekarza, pielęgniarkę/pielęgniarza, rehabilitanta, wolontariuszy niemedycznych, psychologa oraz kapelana* (tylko w przypadku, gdy chory wyrazi na to zgodę).

1. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: .................

podpis osoby zgłaszającej..................

Przekaż darowiznę

Konto Hospicjum

PKO BP SA III O/KATOWICE:

36 1020 2313 0000 3302 0020 4057

pomoc
facebook